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Fragebogen

Dürfen wir Ihrem Arzt den OP-Bericht übermitteln?

Herz (z.B. Infarkt, Herzschmerzen, Atemnot)

Stoffwechsel (z.B. Diabetes)

Gehirn (z.B. Schlaganfall, Durchblutungsstörungen)

Schilddrüse (z.B. Über-/Unterfunktion)

Kreislauf (z.B. zu hoher/niedriger Blutdruck)

Knochen/Gelenke (z.B. Bandscheiben, künstliche Gelenke)

Gefäße (z.B. Krampfadern, Thrombosen, Embolien)

Nerven/Gemüt (z.B. Depression)

Lunge/Bronchien (z.B. Asthma, chronische Bronchitis)

Augen (z.B. grüner/grauer Star)

Innere Organe (z.B. Leber, Nieren oder Prostata)

Blut (z.B. unklare blaue Flecken, Nasenbluten)

Verdauungsorgane (z.B. Erbrechen, Magengeschwür)

Allergien/Unverträglichkeiten (z.B. Allergiepass)

Gicht/Blutfette

Andere Erkrankungen

Thrombosen (z.B Thrombosen od. Gerinnungsstörungen)

Medikamente

Sind Sie Schwanger?

Sind Sie Raucher?

Trinken Sie regelmäßig Alkohol?

Weitere Rauschmittel

Hatten Sie in den letzten zwei Wochen Fieber (auch subfebrile Temperaturen), oder Husten?

Haben Sie sich in den letzten zwei Wochen in einem Risikogebiet aufgehalten?

Haben Sie in den letzten Wochen zwischenzeitlich Luftnot verspürt?

Mir ist bekannt, dass die von mir gemachten Angaben lediglich zur Risikominimierung bei einer evt. Geplanten Behandlung oder einem operativen Eingriff dienen sollen und streng vertraulich gehandhabt werden. Falls sich bis zum Behandlungstermin neue Erkrankungen einstellen, werde ich diese vor Behandlungsbeginn dem Arzt mitteilen.

8 + 6 =

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