Fragebogen Name Vorname Geburtsdatum Anschrift PLZ/Ort Telefonnummer Email Beruf Empfohlen durch Weshalb kommen Sie zu uns? Angaben zu Ihren Gynäkologen/Facharzt: Name Anschrift PLZ Dürfen wir Ihrem Arzt den OP-Bericht übermitteln? Dürfen wir Ihrem Arzt den OP-Bericht übermitteln? ja nein Aufnahme und Eigenanamnese: bitte vollständig und korrekt ausfüllen. Es dient Ihrer Sicherheit. Leiden oder litten Sie an Erkrankungen der folgenden Organe? Herz (z.B. Infarkt, Herzschmerzen, Atemnot) Herz (z.B. Infarkt, Herzschmerzen, Atemnot) ja nein Stoffwechsel (z.B. Diabetes) Stoffwechsel (z.B. Diabetes) ja nein Gehirn (z.B. Schlaganfall, Durchblutungsstörungen) Gehirn (z.B. Schlaganfall, Durchblutungsstörungen) ja nein Schilddrüse (z.B. Über-/Unterfunktion) Schilddrüse (z.B. Über-/Unterfunktion) ja nein Kreislauf (z.B. zu hoher/niedriger Blutdruck) Kreislauf (z.B. zu hoher/niedriger Blutdruck) ja nein Knochen/Gelenke (z.B. Bandscheiben, künstliche Gelenke) Knochen/Gelenke (z.B. Bandscheiben, künstliche Gelenke) ja nein Gefäße (z.B. Krampfadern, Thrombosen, Embolien) Gefäße (z.B. Krampfadern, Thrombosen, Embolien) ja nein Nerven/Gemüt (z.B. Depression) Nerven/Gemüt (z.B. Depression) ja nein Lunge/Bronchien (z.B. Asthma, chronische Bronchitis) Lunge/Bronchien (z.B. Asthma, chronische Bronchitis) ja nein Augen (z.B. grüner/grauer Star) Augen (z.B. grüner/grauer Star) ja nein Innere Organe (z.B. Leber, Nieren oder Prostata) Innere Organe (z.B. Leber, Nieren oder Prostata) ja nein Blut (z.B. unklare blaue Flecken, Nasenbluten) Blut (z.B. unklare blaue Flecken, Nasenbluten) ja nein Verdauungsorgane (z.B. Erbrechen, Magengeschwür) Verdauungsorgane (z.B. Erbrechen, Magengeschwür) ja nein Allergien/Unverträglichkeiten (z.B. Allergiepass) Allergien/Unverträglichkeiten (z.B. Allergiepass) ja nein Gicht/Blutfette Gicht/Blutfette ja nein Andere Erkrankungen Andere Erkrankungen ja nein Thrombosen (z.B Thrombosen od. Gerinnungsstörungen) Thrombosen (z.B Thrombosen od. Gerinnungsstörungen) ja nein Medikamente Medikamente ja nein Sind Sie Schwanger? Sind Sie Schwanger? ja nein Sind Sie Raucher? Sind Sie Raucher? ja nein Trinken Sie regelmäßig Alkohol? Trinken Sie regelmäßig Alkohol? ja nein Weitere Rauschmittel Weitere Rauschmittel ja nein Corona Fragen Hatten Sie in den letzten zwei Wochen Fieber (auch subfebrile Temperaturen), oder Husten? Hatten Sie in den letzten zwei Wochen Fieber (auch subfebrile Temperaturen), oder Husten? ja nein Haben Sie sich in den letzten zwei Wochen in einem Risikogebiet aufgehalten? Haben Sie sich in den letzten zwei Wochen in einem Risikogebiet aufgehalten? ja nein Haben Sie in den letzten Wochen zwischenzeitlich Luftnot verspürt? Haben Sie in den letzten Wochen zwischenzeitlich Luftnot verspürt? ja nein Mir ist bekannt, dass die von mir gemachten Angaben lediglich zur Risikominimierung bei einer evt. Geplanten Behandlung oder einem operativen Eingriff dienen sollen und streng vertraulich gehandhabt werden. Falls sich bis zum Behandlungstermin neue Erkrankungen einstellen, werde ich diese vor Behandlungsbeginn dem Arzt mitteilen. Mir ist bekannt, dass die von mir gemachten Angaben lediglich zur Risikominimierung bei einer evt. Geplanten Behandlung oder einem operativen Eingriff dienen sollen und streng vertraulich gehandhabt werden. Falls sich bis zum Behandlungstermin neue Erkrankungen einstellen, werde ich diese vor Behandlungsbeginn dem Arzt mitteilen. ja 3 + 12 = senden
